О порядке предоставления мер социальной поддержки по обеспечению слуховыми аппаратами, изготовлению и ремонту зубных протезов отдельным категориям граждан, проживающих в Ленинградской области (с изменениями на 12 октября 2018 года)
В консультативную поликлинику Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградская областная клиническая больница от ______________________________________ (фамилия, имя, отчество) Год рождения ____________________________, Социальная категория _____________________, проживающего(ей) по адресу: ______________ ________________________________________. Пенсионное удостоверение _________________ Льготное удостоверение ____________________ Паспорт _________________________________
Заявление
Прошу предоставить мне слуховой аппарат в соответствии с заключением _____________________