Приложение 1
к Положению
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ПРАВИТЕЛЬСТВА
ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЦЕНТР ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
__________________________________________________________________
19429, Санкт-Петербург, пр. Луначарского, 45-47,
тел./факс (812) 590-93-34
Регистрационный N ______
Дата регистрации ______________ 200__ г.
| | |
| Больной(ая) ______________________________, _______ года рождения
(Ф.И.О.)
Адрес _____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Серия и номер паспорта ___________________________________________
Застрахован _____________________________________________________________, серия и
(наименование СМО, заполняется, если направляется по системе ОМС)
N страхового полиса _______________________________________________________
Диагноз: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________
направляется для госпитализации (консультации) в клинику ______________________
________________________________________________________________________
(наименование клиники федерального подчинения, ЛПУ Санкт-Петербурга)
Главный врач ____________________________________________ _________ (___________)
(наименование ЛПУ и муниципального образования) (подпись) (Ф.И.О.)
| |
М.П.
Руководитель Центра госпитализации
области либо ответственный за работу
с Центром госпитализации МО,
либо ответственный за работу
с Центром госпитализации в ЛПУ ______________ (____________)
(подпись) (Ф.И.О.)
| | |
| ................................................... отрывной талон ........................................................
Больной(ая) ____________________________, _________________ г.р.
Регистрационный N ________. Госпитализирован в клинику ___________
_________________________ "__"_____________ 200_ г.
Выписан "__"_________ 200_ г.
Отрывной талон вернуть в Центр госпитализации после выписки больного.
| |