Об утверждении Методических рекомендаций по организации деятельности дневных стационаров поликлиник и отделений дневного пребывания больных в стационаре (утратил силу на основании приказа Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 26.12.2020 N 26)

     Наименование ЛПУ ____________________________________________________
____________________________ код _______________________________________

наименование поликлинического учреждения (отделения)_______________________
_______________________________________________________________________

     1. Ф.И.О. пациента _____________________________________________________
_______________________________________________________________________

     2. Пол: муж. - 1, ж. - 2; дата рождения ______________________________________

     3. Страховой полис: серия _____________ номер ____________________________

     4. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
серия ______ N _________

     5. Дата, месяц и год рождения ___________________________________________

     6. Домашний адрес ____________________________________________________
______________________________________________________________________

     7. Житель города - 1, села - 2

     Социальный статус: работает - 1, не работает - 2, учащийся  -3, пенсионер - 4, военнослужащий - 5, член семьи военнослужащего - 6, инвалид ВОВ - 7, участник ВОВ - 8, инвалид I гр. - 9, II гр.  - 10, III гр. - 11, БОМЖ - 12

     8. Место работы, род занятий ___________________________________________

     9. Кем направлен _____________________________________________________

     10. Код ЛПУ __________________________________________________________

     Дата начала лечения ___________________________________________________

     Дата окончания лечения ________________________________________________

     11. Число дней лечения _________________________________________________

     12. Диагноз направления ________________________________________________
_______________________________________________________________________

     код по МКБ Х пересмотра _______________________________________________

     13. Диагноз заключительный  ___________ код по МКБХ пересмотра ___________

     14. Листок временной нетрудоспособности с ____ по _____

     15. Проводимые диагностические исследования

Назначения       

Дата выполнения, подпись    

Всего

Осмотр лечащего врача   

Физиотерапия            

Иглоукалывание          

ЛФК                     

Трансфузионная терапия  

 Название операции _______ код __________________________
 _____________________________________________________

  Дата проведения операции ____________________________

  Вид обезболивания ___________________________________