О местном референдуме в Ленинградской области (утратил силу с 08.07.2007 на основании закона Ленинградской области от 09.06.2007 N 93-оз)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ МЕСТНОГО РЕФЕРЕНДУМА

_________________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

Номер регистрационного свидетельства,
выданного инициативной группе по
проведению местного референдума

Дата окончания сбора подписей
в поддержку инициативы проведения местного референдума

            Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения  местного референдума по вопросу (вопросам):  "__________________________________________________________    

Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________________________      

                                                                        (фамилия, имя, отчество лица, осуществлявшего

сбор подписей, его дата рождения, адрес места жительства, указанный в паспорте или документе,      ________________________________________________________________________________________________

заменяющем паспорт, серия, номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа с указанием     ________________________________________________________________________________________________

наименования или кода выдавшего его органа)  

(подпись и дата ее внесения)  

     Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума

(фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя инициативной группы по проведению референдума)

(подпись и дата ее внесения)