(Образец)
Губернатору Ленинградской области | ||||||
от | , | |||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||||||
родившегося (родившейся) | , | |||||
Домашний адрес | ||||||
(индекс, адрес) | ||||||
. | ||||||
Телефон | . | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу установить к назначенной мне в соответствии с законом Российской | ||||||
Федерации трудовой пенсии | ||||||
(указать вид пенсии) | ||||||
ежемесячную доплату на основании областного закона "О доплате к трудовой пенсии лицам, замещавшим государственные должности Ленинградской области категории "А" и высшие должности в органах государственной власти и управления Союза ССР и РСФСР на территории Ленинградской области" от 25 ноября 2002 года N 52-оз. | ||||||
Сообщаю, что | ||||||
(указать даты начала и окончания работы) | ||||||
я замещал (замещала) должности | ||||||
(наименование государственной должности | ||||||
категории "А" или высшей должности в органах государственной власти и управления | ||||||
Союза ССР и РСФСР на территории Ленинградской области) | ||||||
Трудовую пенсию получаю в | ||||||
(наименование органа социальной защиты или | ||||||
, его почтовый адрес: | . | |||||
управления пенсионного фонда) | ||||||
Пенсионное удостоверение N | . | |||||
Сообщаю, что другой пенсии за выслугу лет или доплаты к трудовой пенсии, ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного пожизненного материального обеспечения не получаю.
О замещении государственной или муниципальной должности вновь, переходе на другой вид пенсии, назначении доплат из других источников, изменении размера трудовой пенсии, изменении места жительства обязуюсь в 5-дневный срок сообщить органу, выплачивающему ежемесячную доплату.
В случае переплаты назначенной мне ежемесячной доплаты к трудовой пенсии обязуюсь внести излишне выплаченную сумму на счет комитета по труду и социальной защите населения Ленинградской области.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) копию трудовой книжки, заверенную кадровой службой, или справку об исполнении депутатских полномочий;
2) справку бухгалтерии (установленной формы) о размере среднемесячного (месячного) денежного содержания по замещаемой государственной должности (по запросу комиссии);
3) справку органа, назначившего трудовую пенсию, о виде и размере получаемой пенсии и дате ее назначения с указанием федерального закона, по которому она назначена, а также сведений о наличии или отсутствии дополнительных выплат, установленных иными нормативными актами.
" | " | 200 | года | ||||
(подпись заявителя) |