(наименование отдела социальной защиты населения администрации района Санкт-Петербурга) |
Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты
от | |
(фамилия, имя, отчество) |
принадлежность к гражданству - гражданин Российской Федерации, имеющий место жительства в Санкт-Петербурге, без определенного места жительства (необходимое подчеркнуть):
(адрес, телефон) |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Законный представитель недееспособного лица
(фамилия, имя, отчество) |
(адрес, телефон) |
Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя | |||
Номер документа | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на основании статьи ___ Закона Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N 589-79 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге" и перечислять ее в
О наступлении обстоятельств, влияющих на изменение или прекращение ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь в десятидневный срок сообщить в орган социальной защиты населения по месту получения ежемесячной денежной выплаты.