Об утверждении Положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (с изменениями на 18 июня 2007 года) (утратил силу на основании приказа Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 16.07.2012 N 801-п)

N п/п

Перечень нарушений условий договора и дефектов медицинской помощи

Размер уменьшения оплаты

Штрафы

1.

Ограничение доступности медицинской помощи для застрахованных граждан:

1.1.

Ложное информирование застрахованного гражданина об отсутствии в медицинском учреждении по жалобе гражданина бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг), предусмотренных Программой ОМС и лицензией учреждения

5 МРОТ за каждый случай отказа

1.2.

Необоснованный отказ медицинского учреждения в предоставлении застрахованному гражданину бесплатных медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС и лицензией учреждения

5 МРОТ за каждый случай отказа

2.

Ненадлежащее оказание медицинской помощи:

2.1.

Неполное, несвоевременное и/или ненадлежащее выполнение необходимых диагностических и/или лечебных мероприятий, а также выполнение показанных мероприятий, не повлиявшее на состояние пациента - застрахованного гражданина

До 5% размеров оплаты случая оказания медицинских услуг (до 30% при наличии утвержденного протокола ведения больного - стандарта и тарифа, соответствующего рентабельности услуги)

2.2.

Неполное, несвоевременное и/или ненадлежащее выполнение необходимых диагностических и/или лечебных мероприятий, а также выполнение непоказанных мероприятий либо преждевременное прекращение проведения лечебных мероприятий на этапе оказания медицинской помощи:

2.2.1.

Неблагоприятно повлиявшие на состояние пациента - застрахованного гражданина, течение заболевания, сроки и стоимость лечения

До 25% размеров оплаты медицинских услуг

2.2.2.

То же, повлекшее инвалидизацию пациента - застрахованного гражданина или летальный исход

До 100% размеров оплаты медицинских услуг

2.3.

Ненадлежащие действия медицинского персонала учреждения, обусловившие развитие нового патологического состояния у пациента - застрахованного гражданина (развитие ятрогенной патологии)

До 100% размеров оплаты медицинских услуг

3.

Haнeceние экономического ущерба застрахованному гражданину:

3.1.

Оплата застрахованным гражданином медицинской услуги (ее части), предусмотренной программой ОМС и подлежащей оплате за счет средств ОМС, при отсутствии на эту оплату информированного добровольного согласия гражданина в письменной форме

B размере суммы, неправомерно полученной от застрахованного гражданина, но не более суммы тарифа, установленного в генеральном тарифном соглашении по этому страховому случаю, если возврат денежных средств гражданину не произведен самим ЛПУ

4.

Нанесение экономического ущерба СМО:

4.1.

Выставление счетов за неоказанные медицинские услуги

100% размеров оплаты медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате

4.2.

Ненадлежащее выставление счетов за оказанные медицинские услуги:

4.2.1.

Выставление счета за медицинскую услугу, которая выполнялась повторно в связи с ненадлежащим выполнением первичной услуги

До 100% размеров оплаты медицинских услуг; необоснованно предъявленных к оплате

4.2.2.

Повторное включение в счета одной и той же медицинской услуги

100% размеров оплаты медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате

4.2.3.

Включение в счета медицинских услуг, не входящих в территориальную Программу ОМС и (или) не предусмотренных действующей лицензией

100% размеров оплаты медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате

4.2.4.

Выставление счета за оказанные застрахованному гражданину медицинские услуги одновременно СМО и ТФОМС

100% размеров оплаты медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате

4.3.

Применение завышенного тарифа, не соответствующего категории медицинского учреждения

Сумма, соответствующая разнице между примененным тарифом и тарифом, который надлежит применить

4.4.

Применение завышенного тарифа, не соответствующего объему выполненных медицинских услуг по соответствующему профилю, виду медицинских услуг

Сумма, соответствующая разнице между примененным тарифом и тарифом, который надлежит применить

4.5.

Госпитализация пациента - застрахованного гражданина в стационар на койку круглосуточного пребывания при состояниях, не требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и/или изоляции по эпидемиологическим и иным обоснованным показаниям

Сумма, равная разнице между примененным тарифом и тарифом, который установлен генеральным тарифным соглашением для дневных стационаров в стационарах по соответствующему профилю

4.6.

Необоснованная госпитализация пациента - застрахованного гражданина, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях

До 50% размеров оплаты медицинских услуг в соответствии с тарифом, установленным генеральным тарифным соглашением

4.7.

Использование при выставлении счета за пациента - застрахованного гражданина заведомо ложных сведений

100% размеров оплаты медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате

5 МРОТ за каждый случай

5.

Нанесение экономического ущерба ЛПУ:

5.1.

Необоснованная и/или преднамеренная задержка платежей по счетам ЛПУ

5 МРОТ за каждый случай

6.

Организационные нарушения, препятствующие либо затрудняющие экспертизу в системе ОМС:

6.1.

Необоснованный отказ администрации ЛПУ в проведении вневедомственной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи

100% размеров оплаты страхового случая, подлежащего экспертизе.
Для АПУ 100% тарифа, установленного ГТС для оплаты медицинских услуг для АПУ

5 МРОТ за каждый случай МРОТ за каждый за случай

6.2.

Оформление медицинской документации либо ее дефекты, препятствующие проведению вневедомственной, медико-экопомической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи

До 10 % размеров оплаты медицинских услуг, подлежащих экспертизе