| |
Наименование плательщика | Наименование медицинского |
учреждения, выставившего реестр | |
ИНН: | ИНН: |
PC: | PC: |
Банк: | Банк: |
БИК | БИК |
Реестр N | от " | " | 20 | г. |
медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам
N п/п | Ф.И.О. пациента | Дата рождения, пол | Адрес | Единый СМН, паспорт, полис | N случая, дата начала, дата оконч. | Профиль, дата начала, дата оконч. | Диагноз (МКБ-10) | Кол-во | Сумма |
Главный врач | Главный бухгалтер | Медицинский статистик | |||
М.П. |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
подготовлена ЗАО “КОДЕКС”