Об утверждении Положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (с изменениями на 18 июня 2007 года) (утратил силу на основании приказа Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 16.07.2012 N 801-п)

Плательщик

Получатель денежных средств

PC

Наименование медицинского учреждения, лиц. счет

Филиал:

ИНН:

БИК:

PC N:

ИНН:

КС N:

КС

Филиал:

Банк:

Банк:

БИК

Сводный счет N

от "

"

20

г.

за

20

г.

месяц

Наименование услуги

Тариф, руб.

Количество услуг

Сумма, руб.

Итого

Главный врач:

Главный бухгалтер:

М.П.

Приложение к сводному счету N

от "

"

20

г.

за

20

г.

месяц

для оплаты за оказанные медицинские услуги

Дата реестра

Номер реестра

Количество посещений

Сумма реестра, руб.

Дата подтверждения

ИТОГО

Главный врач:

Главный бухгалтер:

М.П.