Акт
регистрации результатов экспертизы
качества медицинской помощи
К счету N | от | " | " | 200 | г. | Санкт-Петербург |
Наименование лечебно-профилактического учреждения |
Экспертом-организатором | |
Наименование СMO, Ф.И.О. |
организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной гражданину на основании (нужное подчеркнуть):
обращения застрахованного гражданина (его представителя);
результатов медико-экономического экспертного контроля;
плановой проверки выполнения ЛПУ обязательств по договору со СМО (ТФОМС)
Первичная медицинская документация | N |
Нужное вписать (история болезни, амбулаторная карта и т.д.) |
дата начала | завершения | страхового случая |
Ф.И.О. пациента |
Данные паспорта | |