Об утверждении Положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (с изменениями на 18 июня 2007 года) (утратил силу на основании приказа Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 16.07.2012 N 801-п)

"

"

200

г.

N

Счет N от "

"

200

г.

Наименование лечебно-профилактического учреждения

Экспертом-организатором

Наименование СМО, ТФОМС; Ф.И.О.

организована медико-экономическая экспертиза по случаю медицинской помощи,

оказанной гражданину

Ф.И.О.

Данные паспорта

Данные полиса

Основание (нужное заполнить):

- обращение застрахованного гражданина:

указать реквизиты документа, содержащего обращение

- обращение представителя застрахованного гражданина в лице:

указать реквизиты представителя гражданина и реквизиты документа, содержащего обращение

- результаты первичного экспертного контроля:

указать реквизиты акта первичного экспертного контроля

- плановая (тематическая) медико-экономическая экспертиза

указать реквизиты исполнительно-распорядительного документа, на основании которого проводилась экспертиза

1.

2.

3.

N

от

Нужное вписать (история болезни, амбулаторная карта и т.д.)

дата начала

дата завершения

страхового случая

Диагноз при завершении лечения гражданина (основной, сопутствующий, осложнения):