Об утверждении Положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (с изменениями на 18 июня 2007 года) (утратил силу на основании приказа Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 16.07.2012 N 801-п)
Приложение 3
К счету N | от | " | " | 200 | г. | Санкт-Петербург |
Акт
об идентификации личности пациента, находившегося на лечении в
Наименование лечебно-профилактического учреждения |
в период с | " | " | 200 | г. по | " | " | 200 | г. |
История болезни (амбулаторная карта) N | от | " | " | 200 | г. |
Настоящим удостоверяем следующую информацию о пациенте:
(Для всех пациентов)
1. |
Фамилия, имя, отчество (полностью) |
2. |
Дата рождения (день, месяц, год) |
3. |
Место рождения (наименование субъекта РФ и населенного пункта) |
4. |
Адрес, соответствующий регистрации по месту жительства, и N телефона (при наличии) |
5. |
Адрес, соответствующий регистрации по месту пребывания, и N телефона (при наличии) |
_______________
Заполняется для иногородних граждан - совместно с графой 4, и для граждан, не имеющих регистрации по месту проживания, - вместо графы 4.
6. |
Адрес, соответствующий фактическому проживанию |
_______________
Заполняется совместно с графой 4 или 5.
7. |
Описание ситуации |
Гражданство
(Для работающих пациентов)