3.1. Процедура приема-сдачи работ по оказанию медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Санкт-Петербурга начинается со дня, следующего за днем получения счета (первичного или повторного) Плательщиком, и осуществляется в течение трех календарных месяцев. В течение этого периода должен быть произведен окончательный расчет между ЛПУ и Плательщиком. После завершения этого периода не допускается уменьшение размеров оплаты медицинских услуг или удержание Плательщиком средств из последующих платежей за предыдущие без письменного поручения ЛПУ или решения судебных органов.
3.2. Прием-сдача работ начинается с проведения Плательщиком первичного экспертного контроля.
3.2.1. Первичный экспертный контроль подразделяется на первичный общий и первичный медико-экономический экспертный контроль и проводится экспертами-организаторами Плательщика по данным, содержащимся в предъявленных к оплате сводных счетах (реестрах) за оказанные медицинские услуги.
3.2.2. Экспертом-организатором в системе ОМС является специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности организатора здравоохранения, подтвержденную действующим сертификатом, специальную подготовку по организации экспертизы в условиях ОМС и медицинский стаж, включая работу в системе ОМС, не менее пяти лет.
3.2.3. Первичному экспертному контролю подвергаются все 100% счетов, выставленных ЛПУ к оплате (сплошным методом), с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом.
3.2.4. Первичный общий экспертный контроль проводится с целью:
- проверки правильности оформления счетов;
- установления страховой принадлежности граждан к данной СМО.
3.2.5. Первичный медико-экономический экспертный контроль проводится с целью:
- проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС;
- проверки обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчетов размеров оплаты медицинских услуг.
3.2.6. Сроки проведения первичного экспертного контроля не должны превышать десяти банковских дней со дня, следующего за днем поступления счета Плательщику, и не могут быть основанием для задержки платежей свыше десяти банковских дней. В этот период с учетом результатов первичного экспертного контроля Плательщик осуществляет следующие действия:
- в случае принятия решения об отказе в оплате или уменьшения размеров оплаты счета за оказанную медицинскую помощь (медицинскую услугу) официально направляет в адрес ЛПУ акт первичного экспертного контроля предъявленных к оплате счетов (приложение 4), подписанный руководителем Плательщика;
- одновременно уведомляет ЛПУ через информационную систему взаиморасчетов о произведенном отказе (уменьшении) в оплате счета (реестра счетов);
- производит 100% предоплату по выставленным счетам за минусом суммы, указанной в акте первичного экспертного контроля, предъявленных к оплате счетов.
3.2.7. ЛПУ вправе в период не позднее пятнадцати банковских дней до завершения времени, отведенного на прием-сдачу работ, повторно выставить счет, произведя следующие действия:
- исправить выявленное Плательщиком нарушения в оформлении финансовых документов;
- направить Плательщику свои мотивированные возражения по основаниям отказов (уменьшения) в оплате счетов с одновременным повторным выставлением счета.
3.2.8. Плательщик вправе после получения исправленных финансовых документов или мотивированных возражений оплатить (произвести доплату) по повторному счету дли отказать. Решение должно быть принято и направлено в ЛПУ в течение десяти банковских дней, следующих за днем получения повторного счета.
3.2.9. В случае несогласия ЛПУ с решением, принятым Плательщиком, споры по инициативе ЛПУ разрешаются в соответствии с порядком, установленным в разделе 6 данного Положения.
3.3. При необходимости уточнения медико-экономической информации в процессе приема-сдачи работ эксперт-организатор Плательщика имеет право провести медико-экономическую экспертизу.
3.3.1. Медико-экономическая экспертиза - это исследование страхового случая (случаев), подлежащего оплате за счет средств ОМС, и отвечающее следующим требованиям:
- проводится на основании изучения соответствия информации, содержащейся в счете (реестре счетов), оперативной (технологической) и иной медицинской документации, представленной ЛПУ нормативным документам, действующим в системе ОМС Российской Федерации и Санкт-Петербурга;
- осуществляется с целью выявления ошибок (дефектов), содержащихся в представленной документации, определения степени их влияния на стоимость страхового случая и обоснования уменьшения размеров его оплаты;
- выполняется врачом, имеющем удостоверение эксперта-организатора Плательщика;
- завершается оформлением акта регистрации результатов медико-экономической экспертизы в двух экземплярах за каждый страховой случай (приложение 5).
3.3.2. Медико-экономическая экспертиза назначается Плательщиком в следующих случаях:
- в процессе приема-сдачи работ по оказанию ЛПУ медицинской помощи (медицинских услуг) застрахованному гражданину;