1.1. Медицинскую помощь (медицинские услуги), предусмотренную Программой ОМС, предоставляют ЛПУ любой формы собственности, имеющие лицензию на соответствующие виды медицинской деятельности и являющиеся субъектами ОМС, то есть тарифицированные в установленном порядке и заключившие договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС со страховыми медицинскими организациями (далее - СМО).
1.2. Жители Санкт-Петербурга, иногородние граждане и иные лица, имеющие право на ОМС в соответствии с законом, пользуются на территории Санкт-Петербурга в части организации, предоставления и оказания медицинской помощи равными правами.
1.3. Экстренная и плановая медицинская помощь оказывается в амбулаторно-поликлинических и стационарных ЛПУ Санкт-Петербурга, являющихся субъектами ОМС.
1.3.1. Экстренная медицинская помощь - это комплекс медицинских услуг, оказываемых незамедлительно при острых нарушениях физического или психического здоровья пациента, угрожающих его жизни или здоровью окружающих.
1.3.2. Плановая медицинская помощь - это комплекс медицинских услуг, реализация которых может быть без ущерба для здоровья пациента в соответствии с медицинскими показаниями отсрочена на определенный срок.
1.4. Застрахованные граждане реализуют свое право на выбор ЛПУ для получения первичной медико-санитарной и специализированной помощи путем регистрации (прикрепления) в базовом амбулаторно-поликлиническом учреждении и/или базовом специализированном амбулаторно-поликлиническом учреждении, имеющих договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС со СМО, осуществляющей страхование этих граждан.
1.4.1. Базовое амбулаторно-поликлиническое учреждение (далее - Базовое АПУ) - это медицинское учреждение (организация) любой формы собственности (в том числе частнопрактикующие врачи общей практики (семейные врачи), которое является субъектом системы ОМС Санкт-Петербурга и по договору со СМО взяло на себя следующие обязательства:
- предоставить (организовать предоставление) застрахованному гражданину необходимый комплекс амбулаторной медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС;
- обеспечить застрахованному гражданину оказание медицинской помощи надлежащего качества в пределах объема медицинских услуг, установленного договором со СМО.
1.4.2. Базовое специализированное амбулаторно-поликлиническое учреждение (далее - Базовое специализированное АПУ) - это медицинское учреждение (организация) любой формы собственности (включая частнопрактикующих врачей-специалистов), которое является субъектом системы ОМС Санкт-Петербурга и по договору со СМО взяло на себя обязательства предоставлять застрахованному гражданину специализированную медицинскую помощь (медицинские услуги) надлежащего качества в пределах объема, установленного договором со СМО.
Под данное определение подпадают также Базовые АПУ, которые наделены органами управления здравоохранением функциями Базовых специализированных АПУ.
1.4.3. Виды специализированной медицинской помощи, которые могут оказываться Базовыми специализированными АПУ:
- стоматологическая;
- дерматологическая;
- акушерско-гинекологическая.
1.4.4. Застрахованный гражданин вправе выбрать Базовое АПУ и Базовые специализированные АПУ в соответствии с договором ОМС, заключенным в его пользу страхователем.
Каждый гражданин может быть зарегистрирован только в одном Базовом АПУ.
Каждый гражданин может быть зарегистрирован по одному виду специализированной медицинской помощи только в одном Базовом специализированном АПУ.
1.4.5. Если застрахованный гражданин изъявил желание сменить Базовое АПУ или Базовое специализированное АПУ, то он выбирает новое Базовое АПУ и/или Базовое специализированное АПУ в соответствии с условиями, определенными договором ОМС, и поручает СМО зарегистрировать его в этом Базовом АПУ и/или Базовом специализированной АПУ.
Если Базовое АПУ выполняет функции Базового специализированного АПУ, гражданин вправе сменить Базовое АПУ, сохранив регистрацию по виду специализированной медицинской помощи, или перерегистрироваться только по этому виду медицинской помощи.
1.4.6. СМО, Базовое АПУ либо Базовое специализированное АПУ не вправе отказать гражданину в регистрации, если он фактически проживает на территории обслуживания, закрепленной за АПУ.
1.4.7. При выборе (смене) Базового АПУ и/или Базового специализированного АПУ СМО обязана произвести запись в страховом медицинском полисе гражданина о регистрации его в Базовом АПУ и/или Базовом специализированном АПУ.
1.4.8. Регистрация гражданина, в соответствии с его выбором, в новом Базовом АПУ и/или Базовом специализированном АПУ осуществляется СМО, как правило, не чаще одного раза в три месяца, если иное не установлено договором ОМС.
1.4.9. Застрахованные граждане, не изъявившие желания быть зарегистрированными в определенном Базовом АПУ и/или Базовом специализированном АПУ, регистрируются СМО в Базовом АПУ и/или Базовом специализированном АПУ согласно их регистрации по месту жительства.
1.5. Стационарная медицинская помощь застрахованным гражданам по Программе ОМС предоставляется при состояниях, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения, по иным медицинским показаниям и/или необходимости изоляции по эпидемиологическим показаниям.
1.6. Плановая стационарная и амбулаторно-консультативная медицинская помощь застрахованным гражданам в Санкт-Петербурге оказывается при наличии направления, оформленного лечащим врачом и выданного Базовым АПУ и/или Базовым специализированным АПУ или в порядке исключения СМО, застраховавшей гражданина по ОМС. Направление должно быть оформлено в соответствии с действующими документами Министерства здравоохранения Российской Федерации и Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга.
1.7. При необходимости оказания плановой стационарной или амбулаторно-консультативной медицинской помощи гражданин представляет в ЛПУ информацию, необходимую для определения плательщика за предоставленную медицинскую услугу (в соответствии с порядком централизованной обработки данных и информационного обмена, установленным совместно ТФОМС и Комитетом по здравоохранению). Источниками информации могут быть следующие документы:
- страховой медицинский полис ОМС;