Основными задачами, которые должны решать СМО на основании результатов ведомственной экспертизы КМП в отдельном случае, являются:
а) установление объективных причин и условий для неудовлетворенности пациента (доверителя, СМО) качеством оказания помощи в конкретном случае;
б) оценка правильности выполнения технологии лечебно-диагностического процесса с учетом особенностей конкретного пациента, его заболевания и условий оказания помощи;
в) установление причинной связи врачебных ошибок с неудовлетворительными результатами лечения конкретного пациента;
г) установление причинной связи врачебных ошибок с неоптимальным использованием лечебно-диагностических и других ресурсов при оказании помощи конкретному пациенту.
Обязательными поводами для проведения вневедомственной экспертизы КМП в отдельном случае оказания помощи являются конфликтные ситуации между пациентом, ЛПУ и СМО: письменные жалобы застрахованных граждан (пациентов), их родственников или доверенных лиц на ненадлежащее КМП.
Основными задачами, которые должны решаться на основании результатов вневедомственной экспертизы КМП в статистической совокупности, являются:
а) диагностика состояния КМП в ЛПУ и их подразделениях, включая:
- установление характера и причин типичных (систематических) нарушений технологии лечебно-диагностического процесса группами врачей (например, клинического отделения), влияющих на предоставление гарантий КМП застрахованным гражданам и стоимость страховых случаев;
- установление характера негативного влияния врачебных ошибок отдельных врачей и их групп на результаты лечения групп пациентов и влияния на предоставление гарантий КМП застрахованным гражданам и стоимость страховых случаев;
- установление характера негативного влияния врачебных ошибок отдельных врачей и их групп на оптимальность использования ресурсов медицинского учреждения и средств ОМС;
- получение количественных показателей и характеристик КМП, отражающих качество профессиональной деятельности отдельных врачей и их групп; качество помощи определенным группам пациентов, качество работы подразделений и учреждений здравоохранения для контроля соблюдения договоров системы ОМС;
б) планирование улучшения состояния КМП:
- установление общих и особых причин отклонений показателей КМП в совокупности для обоснования решений о заключении, продлении договоров;
- установление факторов, требующих первоочередных мер воздействия для обеспечения права граждан на медицинскую помощь надлежащего качества, соблюдения договоров;
в) прогноз развития ситуации:
- оценка динамики состояния КМП и установление факторов, способствующих и препятствующих обеспечению права граждан на надлежащее КМП, выполнению договорных обязательств;
- получение объективной информации, позволяющей прогнозировать развитие ситуации с обеспечением права граждан на надлежащее КМП, соблюдения договорных обязательств и рациональность средств ОМС в ответ на планируемые меры воздействия.
Основным поводом для проведения экспертизы КМП в статистической совокупности является необходимость систематического получения информации о состоянии КМП в ЛПУ и их подразделениях, наличие обоснованных предположений о ненадлежащем состоянии КМП, требующих подтверждения объективными фактами, а также потребность в получении объективной информации о причинах ненадлежащего КМП для обоснования мер, направленных на улучшение его состояния.
Фактически поводами для экспертизы КМП в совокупности случаев может явиться:
а) неудовлетворенность руководителя ТФОМС и/или СМО результатами первичного экспертного контроля медицинской помощи (медицинских услуг) и результатами медико-экономической экспертизы;
б) неудовлетворенность руководителя ТФОМС и/или СМО статистическими показателями, характеризующими экономическую эффективность медицинской помощи (показатели средней продолжительности лечения групп больных, средней стоимости лечения, др.);
в) потребность руководителя ОЗУ и/или ЛПУ в объективной информации:
- о состоянии КМП группам пациентов определенного профиля (дорогостоящие виды помощи, социально значимая патология и т.д.),
- о качестве профессиональной деятельности групп врачей (клинических отделений, подразделений, учреждений) при оказании помощи группам пациентов;
г) потребность руководителей ТФОМС и/или СМО в объективной информации для оценки влияния на состояние КМП, обеспечение граждан гарантиями надлежащего КМП, рациональность использования средств организационных, технологических и управленческих нововведений в системах ОМС и здравоохранения.