СМО осуществляет контроль объема и условий оказания медицинской услуги:
а) в процессе приема-сдачи работ по оказанию медицинской услуги ЛПУ застрахованному гражданину,
б) в процессе работы над жалобой и обращением застрахованного гражданина (его представителя),
в) в процессе работы над заявлением гражданина о возмещении неправомерно понесенных им расходов при получении медицинской услуги, подлежащей оплате из средств ОМС.
Страховая медицинская организация:
- проводит первичный общий контроль и первичный медико-экономический контроль счета, предъявленного ЛПУ к оплате за медицинскую услугу, в ходе которого оценивает: правильность оформления счета, страховую принадлежность пациента, правильность кодирования медицинской услуги, соответствие услуги Территориальной программе ОМС, наличие лицензии у ЛПУ и договора с данной СМО;
- использует результаты контроля для планирования и проведения мероприятий, повышающих качество работы СМО;
- в необходимых случаях назначает медико-экономическую экспертизу, в процессе которой оценивает факт оказания медицинской услуги, правильность примененного тарифа, соответствие полноты выполнения, места и сроков оказания медицинской услуги действующим стандартам и нормам медицинской практики;
- в случае выявления в процессе первичного экспертного контроля и/или медико-экономической экспертизы нарушений договорных обязательств может уменьшать размеры оплаты медицинской услуги, применять по отношению к ЛПУ финансовые санкции;
- фиксирует результаты первичного экспертного контроля в акте первичного экспертного контроля предъявленных к оплате счетов, а результаты медико-экономической экспертизы - в акте регистрации медико-экономической экспертизы;
- регистрирует результаты контроля в отчетной форме N ПГ, представляемой в ТФОМС в установленном порядке.