(Примерная форма)
УТВЕРЖДЕН | |||||||||
распоряжением | |||||||||
(наименование отраслевого органа | |||||||||
исполнительной власти Ленинградской области (далее - уполномоченный орган)) | |||||||||
от " | " | 20 | года N | ||||||
(подпись руководителя) | |||||||||
Место печати | |||||||||
(с изменениями на 1 июля 2022 года) | ||
(полное наименование учреждения, содержащее указание на характер деятельности) | ||
(год) | ||