Наградной лист
____________________________________________________________________________________________ | ||||
(наименование награды) | ||||
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________ | ||||
2. Должность, место работы __________________________________________________________________ | ||||
(точное наименование организации, | ||||
____________________________________________________________________________________________ | ||||
исполнительного органа государственной власти Санкт-Петербурга, | ||||
____________________________________________________________________________________________ | ||||
в ведении которого находится данная организация) | ||||
3. Пол ____________ 4. Дата рождения _________________________________________________________ | ||||
(число, месяц, год) | ||||
5. Место рождения ___________________________________________________________________________ | ||||
(республика, край, область, округ, город, район, | ||||
___________________________________________________________________________________________ | ||||
поселок, село, деревня) | ||||
6. Образование _____________________________________________________________________________ | ||||
(специальность по образованию, | ||||
___________________________________________________________________________________________ | ||||
наименование учебного заведения, год окончания) | ||||
7. Ученая степень, ученое звание _____________________________________________________________ | ||||
8. Какими государственными наградами и когда награжден(а) _____________________________________ | ||||
___________________________________________________________________________________________ | ||||
9. Какими наградами (ведомств, министерств) и когда награжден(а), какие другие поощрения имеет ________________________________________________________________ | ||||
10. Домашний адрес _________________________________________________________________________ | ||||
11. Общий стаж ________________ Стаж работы в отрасли ________________________________________ | ||||
Стаж работы в данном коллективе _____________________________________________________________ | ||||
12. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу): | ||||
Месяц и год | Должность с указанием организации | Местонахождение организации | |
поступления | ухода | ||
Сведения, указанные в пунктах 1-12, соответствуют данным документов, удостоверяющих личность, по учету кадров и трудовой книжке |
_________________________________________ |
(должность, подпись, расшифровка подписи |
_________________________________________ |
руководителя кадровой службы) |
М.П. |
13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению:
Кандидатура _________________________ рекомендована собранием коллектива | ||||
____________________________________________________________________________________________ | ||||
(наименование организации, органа местного самоуправления в Санкт-Петербурге, | ||||
____________________________________________________________________________________________ | ||||
дата обсуждения, номер протокола) | ||||
|
(его совета) (подпись) Расшифровка подписи | |||
"______"___________________ 200__ г. | ||||
М.П. | ||||
СОГЛАСОВАНО: | ||||
Руководитель исполнительного органа государственной власти Санкт-Петербурга (подпись) Расшифровка подписи | ||||
"_____"______________ 200__г. | ||||
М.П. | ||||
Вице-губернатор Санкт-Петербурга, координирующий и контролирующий соответствующее направление деятельности или отрасли (подпись) Расшифровка подписи | ||||
"_____"______________ 200__г. | ||||
М.П. | ||||