Приложение 3
к Положению о порядке организации
централизованного лекарственного
обеспечения медицинских учреждений,
работающих в системе обязательного
медицинского страхования
Ленинградской области,
в рамках территориальной программы
обязательного медицинского страхования
населения Ленинградской области
____________________________ наименование поставщика |
Отчет
о централизованной поставке лекарственных средств
и изделий медицинского назначения за счет средств
территориальной программы обязательного медицинского
страхования населения Ленинградской области
за период с _______________ 200__года по _____________ 200__года
По- | Наименование | Единица | Цена | В том числе по медицинским учреждениям | |||||
ряд- | лекарственных средств | измере- |
| Всего поставлено | наименование меди- цинского учреждения | наименование меди- цинского учреждения | |||
номер |
|
| количество | стоимость (рублей) | количество | стоимость (рублей) | количество | стоимость (рублей) | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Всего | х | х |
|
|
|
|
|
|
| Суммарная квота на период |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Отклонения | х | х |
|
|
|
|
|
|
Сумма поставки | ___________________________________________________ (прописью) |
Генеральный директор ___________________ | |||
Главный бухгалтер ______________________ | |||
(место для печати)