Приложение 1
к Положению о порядке организации
централизованного лекарственного
обеспечения медицинских учреждений,
работающих в системе обязательного
медицинского страхования
Ленинградской области,
в рамках территориальной программы
обязательного медицинского страхования
населения Ленинградской области
______________________ |
Наименование и реквизиты медицинского учреждения, | "Поставщик" |
|
|
Заявка N ____ _______________**
(дата)
на централизованную поставку лекарственных средств
и изделий медицинского назначения за счет средств территориальной
программы обязательного медицинского страхования в рамках
________________ _______________ ___ на __________ месяц 200__ года
(квоты, аванса)*** (сумма)
Поряд- | Наименование лекарственных средств и изделий медицинского назначения | Единица измерения | Коли- | Цена за единицу измерения | Стоимость |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого | ___________________________________________ (сумма прописью) |
| Главный врач _____________________ |
| Главный бухгалтер _________________ |
(место для печати)
Примечания:
* указывается вид заявки (плановая, экстренная); на каждый вид делается одна заявка;
** заявки нумеруются по году, по поставщику;
*** указывается источник: квота либо согласованная сумма аванса; на каждый вид делается одна заявка.