О выборах депутатов Законодательного Собрания Санкт-Петербурга (фактически утратил силу)

Я,

(фамилия, имя, отчество, день, месяц и год рождения)

проживающий по адресу:

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры, где гражданин Российской Федерации зарегистрирован по месту жительства в органах регистрационного учета граждан по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации)

,

(вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность, наименование или код органа, выдавшего данный документ, и дата его выдачи)

,

(гражданство, в том числе гражданство иностранного государства с указанием даты и оснований его приобретения)

заявляю о самовыдвижении кандидатом в депутаты Законодательного Собрания

Санкт-Петербурга

созыва по

одномандатному избирательному

округу.

Являюсь дееспособным, в местах лишения свободы по приговору суда не содержусь.