О порядке приема от инвалидов автомобилей по истечении установленного срока эксплуатации, их продажи или утилизации (с изменениями на 26 марта 2004 года) (утратило силу)

г.Санкт-Петербург

"

"

200

г.

Мы, нижеподписавшиеся, комиссия в составе (Ф.И.О.):

1.

2.

3.

4.

5.

составили настоящий акт в том, что нами произведен осмотр автомобиля

(марка автомобиля), выданного бесплатно (приобретенного с зачетом стоимости

автомобиля "Ока" или мотоколяски (60 процентов стоимости автомобиля "Ока")

(дата выдачи) инвалиду

(категория инвалида)

(Ф.И.О., адрес).

а) Общие сведения об автомобиле:

1. Марка

2. Завод-изготовитель

3. Год выпуска

4. Двигатель N

5. Шасси (кузов) N

6. Цвет

7. Паспорт транспортного средства (технический паспорт)

8. Время начала эксплуатации

9. Не эксплуатируется с

в связи с

(указывается причина).

б) Техническое состояние узлов, агрегатов и деталей автомобиля

в) Агрегаты, узлы и детали, пригодные для дальнейшего использования:

г) Процент износа автомобиля с момента начала эксплуатации

.

В результате проведенного осмотра комиссия считает, что автомобиль

(заключение).

Члены комиссии