(наименование отдела социальной защиты населения администрации района Санкт-Петербурга) |
Заявление о назначении ежемесячной пожизненной
компенсационной выплаты
(фамилия, имя, отчество) |
Принадлежность к гражданству - гражданин Российской Федерации, постоянно зарегистрированный по месту жительства в Санкт-Петербурге:
(адрес, телефон) |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Законный представитель недееспособного лица
(фамилия, имя, отчество) |
(адрес, телефон) |
Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя | |||
Номер документа | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Прошу назначить мне ежемесячную пожизненную компенсационную выплату в соответствии с Законом Санкт-Петербурга "О компенсационных выплатах лицам, подвергшимся политическим репрессиям и впоследствии реабилитированным" и
перечислять ее в |
Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных документов. Против проверки представленных мною сведений не возражаю.