Подписной лист
Выборы депутатов Законодательного собрания
Ленинградской области
" | " | года |
(Общеобластной список кандидатов заверен Избирательной комиссией | ||||||
Ленинградской области | " | " | года) | |||
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение общеобластного списка кандидатов в депутаты Законодательного собрания Ленинградской области от
избирательного объединения, избирательного блока | ||
, | ||
(наименование избирательного объединения, избирательного блока) | ||
во главе которого находятся:
1. | , родившийся | , | ||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата) | |||||
работает | , | |||||
(место работы или службы, должность) | ||||||
проживающий | . | |||||
(адрес места жительства) | ||||||
(дополнительные сведения о кандидате в соответствии с примечанием к подписному листу) | ||||||
2. | , родившийся | , | ||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата) | |||||
работает | , | |||||
(место работы или службы, должность) | ||||||
проживающий | . | |||||
(адрес места жительства) | ||||||
(дополнительные сведения о кандидате в соответствии с примечанием к подписному листу) | ||||||
3. | , родившийся | , | ||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата) | |||||
работает | , | |||||
(место работы или службы, должность) | ||||||
проживающий | . | |||||
(адрес места жительства) | ||||||
(дополнительные сведения о кандидате в соответствии с примечанием к подписному листу) | ||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа | Подпись | Дата внесения подписи |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. |
Подписной лист удостоверяю: | ||
(фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия и номер, дата выдачи паспорта или документа, удостоверяющего личность лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения) | ||
Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного | ||
блока: | ||
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения) | ||
Примечание: в случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательным актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. По желанию кандидата в подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.