Подписной лист
Выборы депутатов Законодательного собрания
Ленинградской области
" | " | года |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты Законодательного собрания Ленинградской области от избирательного | ||||||||||
объединения, избирательного блока | ||||||||||
(наименование избирательного объединения, избирательного блока) | ||||||||||
по | одномандатному избирательному | |||||||||
(наименование округа) | ||||||||||
округу N | гражданина Российской Федерации | |||||||||
, | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||
родившегося | , работающего | , | ||||||||
(дата) | (должность, место работы или службы) | |||||||||
проживающего | . | |||||||||
(адрес места жительства) | ||||||||||
(дополнительные сведения о кандидате в соответствии с примечанием к подписному листу) | ||||||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа | Подпись | Дата внесения подписи |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. |
Подписной лист удостоверяю: | ||
(фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия и номер, дата выдачи паспорта или документа. удостоверяющего личность лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения) | ||
Кандидат в депутаты | ||
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения) | ||
Примечание: в случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (Которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. По желанию кандидата в подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.