Приложение N 4
к приказу Минздрава России
от 30.07.2001 N 291
Тактика взаимодействия врачей дерматовенерологов,
неврологов и других специалистов по диагностике
и лечению больных ранним нейросифилисом
За период с 1995 по 1999 годы, на фоне роста заболеваемости сифилисом, появились и продолжают диагностироваться все новые случаи симптомного нейросифилиса с тяжелым и среднетяжелым течением. Решающую роль в диагностике любой формы нейросифилиса играет исследование спинномозговой жидкости, с учетом совокупности показателей: цитоза, белка, КСР, РИФц. В последние годы для диагностики нейросифилиса стали использоваться дополнительные инструментарные методы обследования больных.
С помощью магниторезонансной томографии (МРТ) головного и спинного мозга определяется топический диагноз, форма нейросифилиса и проводится дифференциальная диагностика между нейросифилисом и различными другими неврологическими заболеваниями, в частности, новообразованиями, инсультами неспецифической этиологии.
Метод вызванных потенциалов позволяет выяснить локальный уровень поражения в центральной нервной системе, нередко выявляет очаги, которые не определяются клинически. Электроэнцефалограмма облегчает диагностику в случаях, когда имеют место эпилептиформные припадки, поскольку они возникают зачастую на фоне отсутствия клинической симптоматики, и больные амнезируют припадок, а врач в большинстве случаев его не наблюдает.
Согласно данным современной зарубежной литературы, основным принципом и условием успешного лечения любой формы нейросифилиса является проникновение антибиотика в спинномозговую жидкость в тремонемоцидной концентрации. В связи с этим, предлагается практическим врачам применять схему лечения, отвечающую этому принципу.
Показания и противопоказания:
Магниторезонансная томография (МРТ) показана больным с церебральным, спинальным менинговаскулярным сифилисом, прогрессивным параличом, гуммами спинного и головного мозга и подозрением на эти нозологические формы. Противопоказания для проведения МРТ:
- кардиостимулятор;
- металлические инородные предметы в теле больного (клипсы, пули и др.);
- клаустрофобия.
Метод вызванных потенциалов (ВП) показан при любой форме нейросифилиса. Противопоказаний для проведения данного метода нет.
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) показана при церебральном сифилисе, в клинике которого имели место эпилептиформные припадки. Противопоказаний для проведения ЭЭГ нет.
Методика лечения рекомендована для использования при любой форме нейросифилиса.
Противопоказания для применения пенициллина:
- непереносимость пенициллина.
Основными критериями, определяющими прогноз при нейросифилисе, являются:
- клиническая форма нейросифилиса;
- ранняя диагностика;
- раннее адекватное лечение;
- возраст больного.
Метод лечения:
Внутривенное введение натриевой соли бензилпенициллина может производиться струйно или капельно.
Внутривенное струйное введение натриевой соли бензилпенициллина в суточной дозе 12-24 млн. ЕД (разовая доза 2-4 млн. ЕД), проводится 6 раз в сутки (интервал между введением 4 часа). Разовая доза бензилпенициллина натриевой соли разводится в 10 мл воды для инъекций или физиологического раствора и вводится медленно (в течение 3-5 минут) в локтевую вену.
Внутривенное капельное введение бензилпенициллина натриевой соли в суточной дозе 20 млн. ЕД проводится 2 раза в сутки по 10 млн. ЕД, в течение 14 дней. Разовая доза антибиотика разводится в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится внутривенно в течение 1,5-2 часов.
Тактика ведения больных:
Пациенты с тяжелой клинической картиной (парезы, параличи, эпилептиформные припадки, невриты ЧМН ...) изначально поступают в неврологические отделения городских больниц, где при скрининговом обследовании выявляется положительный КСР. Обследование и лечение такого рода больных должно осуществляться именно в неврологическом стационаре, поскольку в венерологическом стационаре нет необходимых условий для обследования и ухода за ними.
Установление диагноза должно производиться совместно дерматовенерологом и неврологом, специфическое лечение назначаться дерматовенерологом, а симптоматическая и реабилитационная терапия - неврологом. В процессе лечения больного ведет невролог и консультирует дерматовенеролог.