Территориальное управление | Гражданин | |||||||||||||||||||
района | ||||||||||||||||||||
(наименование района) | (Фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||
ИНН | года рождения | |||||||||||||||||||
Санкт-Петербург, | паспорт серии | N | ||||||||||||||||||
выдан | года | |||||||||||||||||||
Р/с | ||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург, | ||||||||||||||||||||
Глава территориального управления | ||||||||||||||||||||
(Фамилия, инициалы) | (подпись) | (подпись) | ||||||||||||||||||
М.П.