В Комиссию по назначению (название района) Санкт-Петербурга от ______________________________ Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь ___________________________________________________________________________________________ (указать вид помощи) Моя семья состоит из ______ человек. Прилагаю требуемые документы в количестве____________ штук, а именно: 1) справка о регистрационном учете по месту жительства или по месту пребывания (форма N 9); 2) справка о доходах каждого члена семьи; 3) справка из органов службы занятости (для неработающих членов семьи трудоспособного возраста); 4) _________________________________________________; 5) _________________________________________________. При подаче заявления предъявлены следующие документы: 1) паспорт (удостоверение личности); 2) трудовая книжка (для неработающих членов семьи трудоспособного возраста и пенсионеров); 3) _______________________________________________; 4) _______________________________________________; 5) _______________________________________________. Сообщаю дополнительные сведения __________________________ Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности, ____________________ (имею, не имею) Не работаю с _________________________________________________________ (для неработающих) (указать дату и год) В случае возникновения изменений в составе семьи, доходах и принадлежащем мне (моей семье) имуществе на праве собственности обязуюсь в течение 2 недель со дня наступления указанных событий сообщить о них в отдел социальной защиты населения. Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных документов. Против проверки представленных мною сведений не возражаю. С порядком назначения государственной социальной помощи ознакомлен. "__" ______200 _ г. Подпись____ Документы приняты "__"____200_ г. Подпись лица, принявшего документы ________________ |
Заполняется инспектором