Сведения о денежных доходах семьи
за период, определенный законодательством,
предшествующий месяцу подачи заявления
о назначении государственной социальной помощи
N | Ф.И.О. | Документально подтвержденные доходы, руб. | |||||||||
п/п | заявителя и членов его семьи | Заработная плата, в том числе выплаты по месту работы, доход от предпринимательской деятельности | Размер пенсии, в том числе ежемесячные доплаты к пенсии | Размер стипендии | Размер пособий | Размер пособия по безработице | Размер полученных алиментов | Размер полученных компенсационных выплат | Размер дохода от принадлежащего на праве собственности имущества | Размер дохода от личного подсобного хозяйства (продажа продукции) | Другие виды доходов |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
ИТОГО: | |||||||||||
Подпись заявителя_______________(расшифровать)___________