Список
граждан, награжденных медалью "В память 250-летия Ленинграда",
проживающих в Санкт-Петербурге, для вручения медали
"В память 300-летия Санкт-Петербурга"
по__________________________________________________________________
Наименование территориального исполнительного органа государственной власти Санкт-Петербурга
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Домашний адрес, телефон | Место работы и занимаемая должность | Документ, на основании которого гражданин внесен в список | Дата вручения и номер удостоверения к медали | Подпись награжденного | |
Место печати "_____"_____________ 200 г. | __________________________________________________ _____________________________ (подпись, Ф.И.О.) | ||||||
Вручение медали награжденным по данному списку произвел ______________________________________________ (должность) | |||||||
Место печати "_____"_____________ 200 г. | _____________________________ (подпись, Ф.И.О.) | ||||||