Действующий

Об утверждении Правил и порядка вручения медали "В память 300-летия Санкт-Петербурга" (с изменениями на 7 июня 2010 года)

Приложение 5
к Правилам и порядку вручения медали
"В память 300-летия Санкт-Петербурга"

УТВЕРЖДАЮ
Губернатор Санкт-Петербурга
____________________ В.А.Яковлев
"_"____________________ 200 г.

Список
жителей Санкт-Петербурга, внесших значительный вклад
в развитие Санкт-Петербурга, для вручения медали
"В память 300-летия Санкт-Петербурга"
по ______________________________________________________________

Наименование территориального исполнительного органа государственной власти Санкт-Петербурга


N п/п	Фамилия, имя, отчество	Домашний адрес, телефон		Место работы и занимаемая должность	Краткое описание заслуг, послуживших основанием для внесения гражданина в список	Дата вручения и номер удостоверения к медали	Подпись награжденного

Место печати "_____"_____________ 200 г.			_________________________________________________ Руководитель территориального исполнительного органа государственной власти Санкт-Петербурга _____________________________ (подпись, Ф.И.О.)
Место печати "_____"_____________ 200 г.			______________________________________________________ Руководитель организации, расположенной в Санкт-Петербурге _____________________________ (подпись, Ф.И.О.)
СОГЛАСОВАНО:
Место печати "_____"_____________ 200 г.			___________________________________________________________ Руководитель отраслевого исполнительного органа государственной власти Санкт-Петербурга (по подведомственности организации) _____________________________ (подпись, Ф.И.О.)
Вручение медали награжденным по данному списку произвел ________________________________________________ (должность)
Место печати "_____"_____________ 200 г.			_____________________________ (подпись, Ф.И.О.)