Список
граждан Российской Федерации, внесших значительный вклад
в развитие Санкт-Петербурга, проживающих за пределами
Санкт-Петербурга, для вручения медали
"В память 300-летия Санкт-Петербурга"
по________________________________________________________________
Наименование исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Домашний адрес, телефон | Место работы и занимаемая должность | Краткое описание заслуг, послуживших основанием для внесения гражданина в список | Дата вручения и номер удостоверения к медали | Подпись награжденного | |
Место печати "_____"_____________ 200 г. | _______________________________________________________________ _____________________________ (подпись, Ф.И.О.) | ||||||
Вручение медали награжденным по данному списку произвел _________________________________________________ (должность) | |||||||
Место печати "_____"_____________ 200 г. | _____________________________ (подпись, Ф.И.О.) | ||||||