1. Ф.И.О. педагога (полностью) __________________________________________ 2. Административный район: ____________________________________________ 3. Название подростково-молодежного клуба и подросткового центра (полное): __________________________________________________________________________ |
4. Местонахождение
Адрес | N тел. (факса) | Примечание |
|
|
|
5. Программа кружка, секции, студии (приложить): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ |
6. Кружки, секции, студии и др.
N п/п | Наименование | На бесплатной основе | Кол-во подростков, занимающихся на б/платной основе | На платной основе | Количество подростков, занимающихся на платной основе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Формы организации работы по направлениям, соответствующим специфике подростково-молодежного клуба: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ |
8. Основные результаты работы
Взаимодействие с др. организациями | Отзыв, инф-ция в СМИ, видеомат-лы о работе по дан. напр-ию и др. | Участие команд в район., городских, всероссийских конкур., олимп. пр. | Результаты участия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Перечень документальных материалов (приложить): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 10. Примечание: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Педагог-организатор _______________ _______________ (подпись) (Ф.И.О.) "Согласовано" Директор (подпись) (Ф.И.О.) М.П. "___"__________ 2002 г. |