1. Ф.И.О. педагога (полностью) __________________________________________ 2. Административный район: ____________________________________________ 3. Название подростково-молодежного клуба и подросткового центра (полное): __________________________________________________________________________ |
4. Местонахождение
Адрес | N тел. (факса) | Примечание |
|
|
|
5. Реализация программ, участие в программах района, города __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 6. Формы работы по различным направлениям, по специфике подростково-молодежного клуба: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ |
7. Основные результаты работы
Взаимодействие с др. организациями | Отзыв, инф-ция в СМИ, видеомат-лы о работе по дан. напр-ию и др. | Участие команд в район., городских, всероссийских конкур., олимп-ах и пр. | Результаты участия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Документальные материалы (приложить): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 9. Примечание: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Директор (подпись) (Ф.И.О.) М.П. "___"___________ 2002 г. |