Приложение 4
к распоряжению
председателя КГИОП
от 06.02.2002 N 10-1
Форма 3
Сведения о субъекте лицензирования
1. Полное наименование субъекта лицензирования (согласно уставу, положению) __________________________________________________________________________ 2. Сведения о регистрации организации (индивидуального предпринимателя) __________________________________________________________________________ (N свид-ва, решения, кем выдано, дата) 3. Данные о налоговой инспекции __________________________________________________________________________ (наименование, код, адрес ИМНС) | |||||||||||||
ИНН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Юридический адрес организации (согласно уставу, положению) __________________________________________________________________________ 5. Адрес фактического местонахождения организации __________________________________________________________________________ 6. Телефон:______________________________ Факс: ____________________________ 7. Руководитель организации __________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. полностью) 8. Банковские данные: р/с ________________________________ в _____________________________________ кор. счет ______________________________________ БИК_______________________ 9. Структура организации. Краткое описание с указанием подразделений, направление их деятельности, специализация. Наиболее значимые объекты-памятники, на которых за последние три года организацией выполнялись реставрационные работы (сведения подтверждаются копиями актов приемки выполненных работ). __________________________________________________________________________ 10. Наличие ранее выданных лицензий на осуществление деятельности, связанной с реставрацией объектов культурного наследия, и действующих лицензий на осуществление строительной деятельности (с приложением копий): __________________________________________________________________________ 11. Годовой объем работ, выполняемых собственными силами (в руб.) ______________ ______________________________________________________________________ 12. Численность постоянных работников ИТР:_________________________чел. Рабочих:_____________________чел. Численность временных работников ИТР:________________________чел. Рабочих:____________________чел. Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) _______________________ ___________________ ____________________ (должность) МП. (подпись) (Ф.И.О.) Документы в лицензирующий орган представил: __________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О., тел., подпись) | |||||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||