Администрация Санкт-Петербурга
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

ПРИКАЗ

от 14 февраля 2000 года N 41-п

     

Об исполнении распоряжения губернатора Санкт-Петербурга
от 14.01.2000 N 2-р

(с изменениями на 28 февраля 2002 года)
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании
приказа Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга
от 31 июля 2003 года N 178-п.
____________________________________________________________________

В целях исполнения распоряжения губернатора Санкт-Петербурга от 14.01.2000 N 2-р "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге"

приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Положение об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга согласно приложению.

1.2. Пункт утратил силу на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга от 30 августа 2001 года N 306-р.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Председатель Комитета
по здравоохранению
А.В.Каган

[Приложение]

УТВЕРЖДЕНО
приказом Комитета
по здравоохранению
Санкт-Петербурга
14.02.2000 N 41-п

приказом ТФОМС
Санкт-Петербурга
14.02.2000 N 22-А

Положение
об организации, порядке оказания и оплате медицинской
помощи (медицинских услуг) в системе обязательного
медицинского страхования Санкт-Петербурга

(с изменениями на 6 февраля 2001 года)

Общие положения

Положение об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (далее - Положение) разрабатывается и утверждается Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (далее - ТФОМС СПб) и Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга (далее - Комитет по здравоохранению) по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией страховых медицинских организаций (далее - СМО) и профсоюзом работников здравоохранения, действующими на территории Санкт-Петербурга.

Данное Положение составлено в соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья и медицинском страховании граждан, правилами обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге, иными нормативными правовыми актами, регулирующими правоотношения в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

Данное Положение вступает в силу с момента его подписания и определяет:

- организацию и порядок предоставления (оказания) медицинской помощи в медицинских учреждениях (далее - ЛПУ), являющихся субъектами ОМС Санкт-Петербурга;

- порядок оплаты медицинской помощи в системе ОМС Санкт-Петербурга из государственных внебюджетных средств ОМС.

Основополагающий принцип данного Положения:

все медицинские услуги, предоставляемые медицинскими учреждениями (организациями) - субъектами ОМС Санкт-Петербурга в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге (далее - Программа ОМС), должны быть оплачены из средств ОМС.

В части, не противоречащей данному Положению, отношения участников ОМС по организации, порядку оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Санкт-Петербурга регулируются:

- установленным порядком централизованной обработки данных и информационного обмена;

- положением о тарифной комиссии по обязательному медицинскому страхованию;

- генеральным тарифным соглашением;

- положением о контроле качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге;

- договорами, заключаемыми в системе ОМС Санкт-Петербурга;

- порядком оказания и оплаты медицинской помощи иногородним гражданам Российской Федерации в медицинских учреждениях системы ОМС Санкт-Петербурга;

- особым порядком финансирования в форме оплаты счетов медицинских учреждений системы ОМС Санкт-Петербурга;

- порядком финансовых расчетов между ТФОМС СПб и амбулаторно-поликлиническими медицинскими учреждениями системы ОМС Санкт-Петербурга за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную иногородним гражданам Российской Федерации;

- соглашением о совместной деятельности по реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в Санкт-Петербурге и Ленинградской области.

1. Организация и порядок предоставления
медицинской помощи (медицинских услуг) в ЛПУ, являющихся
субъектами ОМС Санкт-Петербурга, по Программе ОМС

1.1. Медицинскую помощь (медицинские услуги), предусмотренную Программой ОМС, предоставляют ЛПУ любой формы собственности, имеющие лицензию на занятие соответствующими видами медицинской деятельности, аккредитованные и тарифицированные в установленном порядке, вступившие в договорные отношения со СМО в системе ОМС.

1.2. Экстренная и плановая медицинская помощь оказывается в амбулаторно-поликлинических и стационарных ЛПУ Санкт-Петербурга, являющихся субъектами ОМС.

1.2.1. Экстренная медицинская помощь

Экстренная и неотложная медицинская помощь - это комплекс медицинских услуг, оказываемых при острых нарушениях физического или психического здоровья пациента, угрожающих его жизни или здоровью окружающих. Экстренная и неотложная медицинская помощь предоставляется всеми ЛПУ системы ОМС Санкт-Петербурга беспрепятственно и бесплатно для пациента.

1.2.2. Плановая медицинская помощь

Плановая медицинская помощь - это комплекс медицинских услуг, предоставляемых по Программе ОМС, реализация которых может быть без ущерба для здоровья пациента в соответствии с медицинскими показаниями отсрочена на определенный срок. Плановая медицинская помощь предоставляется бесплатно для пациента за счет средств обязательного медицинского страхования.

Отношения между ЛПУ и СМО строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, заключенного в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

1.3. Граждане реализуют свои права на выбор ЛПУ для получения первичной медико-санитарной помощи путем регистрации (прикрепления) в базовом амбулаторно-поликлиническом учреждении (далее - Базовое АПУ) и базовом стоматологическом АПУ, имеющих договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС со СМО, застраховавшей гражданина.

1.3.1. Базовое АПУ - это медицинское учреждение (организация) любой формы собственности (включая частнопрактикующих врача общей практики и семейного врача), которое является субъектом системы ОМС Санкт-Петербурга и по договору со СМО взяло на себя следующие обязательства:

- предоставить застрахованному гражданину полный комплекс амбулаторной первичной и специализированной медицинской помощи по Программе ОМС;

- обеспечить застрахованному гражданину оказание медицинской помощи надлежащего качества в пределах всего объема медицинских услуг, установленного договором со СМО.

1.3.2. Базовое стоматологическое АПУ - это медицинское учреждение (организация) любой формы собственности (включая частнопрактикующих врачей-специалистов), которое является субъектом системы ОМС Санкт-Петербурга и по договору со СМО взяло на себя обязательства предоставлять застрахованному гражданину стоматологическую медицинскую помощь (медицинские услуги) надлежащего качества в пределах объема, установленного договором со СМО.

1.3.3. Гражданин вправе выбрать Базовое и базовое стоматологическое АПУ в соответствии с договором ОМС, заключенным в его пользу Страхователем гражданина. Каждый гражданин может быть зарегистрирован только в одном Базовом и одном специализированном АПУ по определенному профилю.

1.3.4. Если гражданин изъявил желание сменить Базовое или стоматологическое АПУ, то он выбирает новое Базовое (стоматологическое) АПУ в соответствии с условиями, определенными договором ОМС, и поручает СМО зарегистрировать его в этом Базовом (стоматологическом) АПУ.

1.3.5. СМО не вправе отказать гражданину и обязана перерегистрировать его и осуществлять финансирование (оплачу медицинских услуг) в соответствии с вновь заключенным или действующим договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС.

1.3.6. При выборе (смене) Базового (стоматологического) АПУ в страховом медицинском полисе гражданина делается отметка о регистрация его в новом Базовом (стоматологическом) АПУ.

1.3.7. Перерегистрация гражданина в соответствии с его выбором в новое Базовое (стоматологическое) АПУ осуществляется СМО, как правило, не чаще одного раза в три месяца, если иное не установлено договором ОМС.

1.3.8. Граждане, не изъявившие желания регистрации в определенном Базовом (стоматологическом) АПУ, считаются зарегистрированными в Базовом (стоматологическом) АПУ по месту регистрации своего проживания.

(Пункт в редакции приказа Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга от 6 февраля 2001 года N 31-п).

1.4. Стационарная медицинская помощь застрахованным гражданам по Программе ОМС (в том числе профилактическая, лечебно-диагностическая, реабилитационная) проводится только при состояниях, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения, иным медицинским показаниям и (или) изоляции по эпидемиологическим показаниям.

1.5. Плановая стационарная медицинская помощь застрахованным гражданам в Санкт-Петербурге оказывается при наличии направления на госпитализацию.

Направление на госпитализацию должно быть оформлено в соответствии с действующими документами Министерства здравоохранения Российской Федерации и Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга.

1.6. Порядок госпитализации иногородних застрахованных граждан определяется в соответствии с инструкцией о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, если иное не установлено соглашениями между ТФОМС субъектов Российской Федерации.

1.7. Для граждан, застрахованных в Ленинградской области, направление на госпитализацию предоставляется в соответствии с соглашением о совместной деятельности по реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в Санкт-Петербурге и Ленинградской области.

1.8. При оказании плановой амбулаторной или стационарной медицинской помощи пациент должен представить следующие документы:

- страховой медицинский полис ОМС;

- документ (паспорт), удостоверяющий личность и подтверждающий регистрацию пациента по месту жительства.

Для удостоверения личности ребенка представляются:

- паспорт одного из родителей (усыновителя, опекуна) или лица, фактически осуществляющего уход за ребенком;

- свидетельство о рождении ребенка.

В случае отсутствия у родителей паспорта (для детей военнослужащих) представляются военный билет и свидетельство о регистрации по месту жительства ребенка по форме N 8.

1.9. При отсутствии у гражданина страхового медицинского полиса ЛПУ обязано срочно проинформировать об этом:

(1) СМО, если гражданин заявляет, что он застрахован;

(2) ТФОМС, если отсутствует информация об ОМС гражданина.

СМО (1) или ТФОМС (2) обязаны установить страховую принадлежность гражданина и сообщить об этом в ЛПУ. Отсутствие у гражданину страхового медицинского полиса не является основанием для отказа или перенесения сроков предоставления медицинской помощи.

1.10. ЛПУ несет ответственность по договору со СМО при следующих нарушениях в оказании медицинской помощи застрахованным гражданам:

- за отказ в предоставлении медицинской помощи (медицинских услуг);

- за предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) ненадлежащего объема, качества, с нарушением сроков, определенных медицинскими показаниями;

- за несвоевременное направление больного на последующие этапы оказания медицинской помощи и т.п.

2. Порядок оплаты медицинской помощи
на территории Санкт-Петербурга из государственных
внебюджетных средств ОМС

2.1. При выставлении счета на оплату медицинских услуг ЛПУ предоставляет сведения о пациенте, указанные в форме счета, утвержденного ТФОМС СПб по согласованию с Комитетом по здравоохранению.

2.2. При госпитализации застрахованного гражданина по экстренным показаниям, в случаях когда имеющихся сведений недостаточно для адресного выставления счета, а собрать их не представляется возможным, ЛПУ действует в соответствии с пп.1.9(2) и 3.2.2 Данного Положения. К таким случаям относятся:

- тяжелое состояние пациента;

- заведомое сокрытие пациентом сведений о себе;

- летальный исход и т.п.

2.3. Оплата за медицинскую помощь, оказанную ЛПУ по Программе ОМС, осуществляется в соответствии с договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по основаниям, изложенным в п.3 данного Положения, и в соответствии с генеральным тарифным соглашением.