Приложение 2
к Положению о порядке
ведения личных дел лиц,
замещающих государственные
должности Санкт-Петербурга,
и государственных служащих
Санкт-Петербурга
Анкета
(заполняется собственноручно)
Место |
1. Фамилия ________________________________ Имя _____________________________________ Отчество _________________________________ 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли _________________________________________________________ 3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика) _________________________________________________________________ 4*. Национальность ________________________________________________________________ 5. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине) ______________________ ___________________________________________________________________________________ 6. Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов, специальность по диплому, квалификация по диплому ___________________________________ ____________________________________________________________________________________ 7. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены, номера дипломов ______________________ ____________________________________________________________________________________ 8. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и можете объясняться, владеете свободно) _________________________________________________________________________________ 9. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы, когда и за что _______________________ ___________________________________________________________________________________ 10. Были ли за границей, где, когда и с какой целью _____________________________________ ___________________________________________________________________________________ *) Заполняется по желанию гражданина |
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.):
Месяц и год | Должность с указанием учреждения, организации, предприятия (независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности) | Местонахождение учреждения, организации, предприятия | |
поступления | ухода | ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
При заполнении данного пункта необходимо именовать учреждения, организации и предприятия так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
12. Ваши близкие родственники (муж (жена), отец, мать, братья, сестры и дети):
Степень родства | Фамилия, имя, отчество* | Год, число, месяц и место рождения | Место работы, должность | Адрес места жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*) Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилии, имена, отчества.
13. Имеются ли у Вас или жены (мужа) родственники, постоянно проживающие за границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения, степень родства, место жительства, с какого времени они проживают за границей) ___________________________________________________
14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _______________________________
15. Домашний адрес и номер телефона _______________________________________________
16. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
17. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в выборных представительных и других органах, а также другая информация, которую оформляемый желает сообщить о себе)____________________________________________________________________________________
"____" _________________200__ г. Личная подпись ___________________
(дата заполнения)