Об утверждении форм типовых документов: служебной записки, первичного пакета документов и условий осуществления деятельности по проектированию, строительству ... (утратил силу на основании приказа Лицензионной палаты СПб от 31.03.2006 N 15-п)

Полное и сокращенное наименование организации: _________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

ИНН заявителя: _______________________________________________________

Руководитель организации: _____________________________________________

                                         (полностью Ф.И.О.)

Главный бухгалтер: ____________________________________________________

                                (полностью Ф.И.О., телефон)

Местонахождение юридического лица ____________________________________

                                                                (местонахождение из устава)

Район:

_________________________________________________

Почтовый адрес:

_________________________________________________
(фактическое местонахождение)

Район:

_________________________________________________

Телефон: ______________

Факс: ____________________________________________

Код ОКПО: _____________

Банковские реквизиты организации: _________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию (в соответствии с приложением 1):

Проектирование, строительство, реконструкция, ремонт и содержание дорог и дорожных сооружений на них

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

На какой срок запрашивается лицензия: ___________________________________

Необходимое количество заверенных копий лицензии: ______________________

Руководитель организации _________________   ___________________________

                                                             Подпись                                   Ф.И.О.

Главный бухгалтер              _________________   ___________________________

                                                             Подпись                                    Ф.И.О.

М.П.