Заявление
о выдаче лицензии
Полное и сокращенное наименование организации: _________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ИНН заявителя: _______________________________________________________ Руководитель организации: _____________________________________________ (полностью Ф.И.О.) Главный бухгалтер: ____________________________________________________ (полностью Ф.И.О., телефон) Местонахождение юридического лица ____________________________________ (местонахождение из устава) | |
| Район: _________________________________________________ |
Почтовый адрес: | _________________________________________________ (фактическое местонахождение) |
| Район: _________________________________________________ |
Телефон: ______________ | Факс: ____________________________________________ |
Код ОКПО: _____________ | |
Банковские реквизиты организации: ______________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию (в соответствии с приложением 1): Деятельность ломбардов: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ На какой срок запрашивается лицензия: ___________________________________ Необходимое количество заверенных копий лицензии: ______________________ Перечень территориально обособленных объектов, на которых будет осуществляться заявленный вид деятельности (приложение 2). Руководитель организации _________________ ___________________________ Подпись Ф.И.О. Главный бухгалтер _________________ ___________________________ Подпись Ф.И.О. М.П. |