Руководителю Комитета по труду и социальной защите населения (дата выдачи, кем выдан) ________________________________________________________ (адрес, домашний телефон) |
Заявление
В соответствии с Законом Санкт-Петербурга "О государственной службе Санкт-Петербурга, лицах, замещающих государственные должности Санкт-Петербурга, и государственных служащих Санкт-Петербурга" и Положением о порядке установления, выплаты и перерасчета ежемесячной доплаты к государственной пенсии лицам, замещавшим государственные должности Санкт-Петербурга и должности государственной службы Санкт-Петербурга, утвержденным распоряжением губернатора Санкт-Петербурга от _____ N ___, прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии.
Получаю пенсию в _______________________ в ____________________________ (вид пенсии) (указать выплачивающий орган) Получаю доплату к пенсии ______________________________________________ (указать: не получаю или получаю, вид доплаты) Обязуюсь в пятидневный срок сообщить в орган социальной защиты населения о замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности, должности федеральной государственной службы, государственной должности государственной службы субъекта Российской Федерации или муниципальной должности муниципальной службы и увольнении с государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности, должности федеральной государственной службы, государственной должности государственной службы субъекта Российской Федерации или муниципальной должности муниципальной службы, изменении размера пенсии, о назначении доплат к пенсии из других источников, об изменении места жительства и других обстоятельствах, влияющих на право, размер и сроки получения ежемесячной доплаты к пенсии (абзац в редакции, введенной в действие с 25 февраля 2005 года постановлением Губернатора Санкт-Петербурга от 27 января 2005 года N 55-пг, - см. предыдущую редакцию). В случае переплаты установленной ежемесячной доплаты к пенсии обязуюсь внести излишне выплаченную сумму на счет органа социальной защиты населения. "___" _____________ 200 _ г. _________________ (Подпись) Заявление зарегистрировано: ____________________ 200 _ года Место для печати органа социальной защиты населения __________________________________________ (Подпись, Ф.И.О. и должность работника органа социальной защиты) Расписка-уведомление Заявление гр. _________________________________________________________ принял "___" _____________ 200 _ г. ______________________________________ (должность, фамилия) и зарегистрировал N _____ ________________ (Подпись) |
Недостающие документы
N п/п | Наименование | Срок представления |
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
Перечень представленных документов
N п/п | Наименование документа | Примечание специалиста органа социальной защиты населения |
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
4 |
|
|
5 |
|
|
_____________________________________ ___________________________________ (Подпись заявителя) (Подпись специалиста) "___" ____________________ 200 _ г. "___" ____________________ 200 _ г. |