Об утверждении форм типовых документов: служебной записки, первичного пакета документов и условий осуществления деятельности по эксплуатации инженерных... (утратил силу на основании приказа Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от 21.10.2005 N 272-п)

Фамилия _____________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________

Отчество _____________________________________________________________

Паспорт, серия ______________________ номер ___________________________

Выдан _______________________________________________________________

(когда, кем)

Место жительства _____________________________________________________

(по паспорту)

Район _______________________________________________________________

Телефон: ________________________ Факс: ______________________________

ИНН: _____________________________________

Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию (в соответствии с приложением 1):

Эксплуатация инженерных инфраструктур городов
и других населенных пунктов

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Перечень территориально обособленных объектов, на которых будет осуществляться лицензируемый вид деятельности (в соответствии с приложением 2): ____________________

(да, нет)

На какой срок запрашивается лицензия ___________________________________

Необходимое количество заверенных копий _______________________________

________________

         подпись