О порядке предоставления объектов государственного дачного фонда гражданам льготных категорий (с изменениями на 7 марта 2012 года)

от _________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, год рождения)

проживающего в отдельной или коммунальной квартире (нужное подчеркнуть)

по адресу __________________________________________________________________________

(указать индекс, район, улицу, номер дома, номер квартиры,

___________________________________________________________________________________

домашний телефон)

___________________________________________________________________________________

(указать льготную категорию)

удостоверение N ____________________________________________________________________

выдано ____________________________________________________________________________

(кем выдано, дата выдачи)

Если гражданин является инвалидом, то указываются:

группа инвалидности ________________________________________________________________

причина инвалидности _______________________________________________________________

справка ВТЭК (МСЭК) _______________ серия ___________________________________________

дата освидетельствования ___________________________________________________________

дата очередного освидетельствования _________________________________________________

Если в семье имеется ребенок-инвалид, то указываются:

___________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка полностью, год рождения, диагноз)

справка N____________ выдана _________________ кем __________________________________

___________________________________________________________________________________

(дата выдачи)

Прошу предоставить мне дачное помещение на летний, летне-зимний сезон 200 ___ года (нужное подчеркнуть).

Ранее снимал дачу N ______, комнату N________ + веранду в отделении ____________ с _______ года (или отметить, что дачей не пользовался)

Дачный участок (дом) не имею (имею)

(нужное подчеркнуть)

В садоводстве не состою (состою)

(нужное подчеркнуть)

Указывается размер:

пенсии ________________________________________

пособия _______________________________________

заработка ______________________________________

алиментов, стипендии ___________________________

“____”_____________ 200 ___ г.

_________________ (подпись)

Лица, обращающиеся впервые, прилагают: справку ф.9, копии справки ВТЭК (МСЭК), копии документов о праве на льготы; на детей-инвалидов - справку из поликлиники о признании их инвалидами; одинокие матери - справку о заработной плате.