Об Основных направлениях развития здравоохранения Санкт-Петербурга до 2004 года

Приложение 10

     

Методика оплаты стационарной помощи

Актуальность проблемы выбора метода оплаты определяется тем обстоятельством, что метод оплаты в сущности является наиболее сильным инструментом управления качеством медицинской помощи, ибо обращается к главному интересу медицинского учреждения как хозяйствующего субъекта - конечной экономической выгоде.

Выбор метода оплаты медицинской услуги в стационаре более сложен по сравнению с амбулаторными услугами в силу значительности объемов циркулирующих средств: небольшие колебания показателя, избираемого критерием для начисления сумм оплаты, могут вызвать существенные изменения в итоговом финансовом потоке, способные привести к выраженному убытку или прибыли. Безусловно, стремление управлять количеством этих средств будет отражаться на качестве оказываемых медицинских услуг.

На протяжении нескольких лет в Санкт-Петербурге предпринимались попытки решить проблему поиска оптимального варианта в рамках названного комплекса, но на основе только отдельных его критериев. В итоге к настоящему времени это привело лишь к тому, что тарифы на медицинские услуги в стационарах города, утверждаемые ежемесячно, занимают около 30 листов. При этом выделяется более 4000 профилей и услуг, причем многие из них имеют разную стоимость в различных стационарах. Очевидно, что столь сложная система не позволяет планировать и рассчитывать затраты на оказание медицинской помощи, осуществлять реальное оперативное управление ресурсами отрасли.

В связи с этим нами была разработана методика, позволяющая рассчитывать тарифы на стационарную медицинскую помощь и отвечающая в полной мере комплексу экономико-управленческих требований.

Принципиально она построена на параболической зависимости тарифа на медицинскую услугу от длительности госпитализации и стоимости одного койко-дня:

где Т - тариф на медицинские услуги в стационаре (руб.);

а и b - рассчитываемые коэффициенты для каждого профиля, исходя из сложившейся средней длительности лечения (при условии: Т=0, если х=0 или х=2хDср, где Dср - "средняя длительность лечения по профилю"; Т=max, если х= Dср, при этом Тmax= Dср* "нормативная стоимость одного усредненного койкодня"). Учитывая, что значения "средняя длительность лечения по профилю" и нормативная стоимость одного усредненного койкодня являются нормативно устанавливаемыми величинами, решение данной функции не представляет труда. В результате b=2* Тmax/ Dср; a= -Тmax/;

х - длительность госпитализации (абсолютное число дней, проведенных пациентом в стационаре).

Поясним технику расчета тарифа на конкретном примере.

Необходимо рассчитать тариф за медицинские услуги, связанные с госпитализацией пациента по профилю "кардиология для взрослых" в течение 15 дней в один из стационаров Санкт-Петербурга.

Исходные данные:

=17,9 дней.

Нормативная стоимость одного усредненного койкодня = 204,1 рубля.

= 17,9*204,1=3653,39 рубля.

а = -3653,39/17,92=-11,4 рубля/день;

b=2*3653,39/17,9=408,2 рубля/день;

х - длительность госпитализации = 15 дней;

Подставляя указанные данные, получаем:

Т = -11,4 х 152 + 408,2 х 15 = 3558,00 рублей,

где Т - тариф на оплату (руб).

Самым дорогим является первый день, когда затраты учреждения максимальны, затем стоимость одного дня постепенно уменьшается и на уровне "средней продолжительности лечения по профилю" равняется нормативной стоимости среднего койкодня.

Таким образом, более быстрое и качественное лечение становится более высоко оплачиваемым. У медицинского учреждения появляется заинтересованность в интенсификации лечебного процесса.

Математическая сущность данной методики заключается в том, что функция "Тариф" (Т) от "Длительности госпитализации" (х) является классической параболической функцией, рассчитываемой на участке от х = 0 до х = средняя длительность лечения по профилю. В случае увеличения длительности госпитализации используется тариф, рассчитанный для х = "средняя длительность лечения по профилю".

Полнота методологического подхода требует сравнительного анализа разработанного нами и уже существующих способов оплаты стационарной помощи, для чего целесообразно воспользоваться одноименной таблицей из Методических рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования (1993). Сопоставление позволяет заключить, что предлагаемый способ, оцененный по критериям, принятым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, имеет минимальное количество недостатков (1) при наибольшем числе достоинств (6) и является единственным, у которого достоинства вообще преобладают.

Учитывая, что в условиях дефицитного финансирования любые нововведения должны быть проанализированы с точки зрения возможного увеличения расходов, были проведены соответствующие расчеты путем построения математических моделей на основании фактических случаев госпитализации в 1996, 1997, 1998 и 1999 годах.

Проведенный анализ показал, что с точки зрения затрат интенсификация использования койкоместа на 25-27% экономически выгоднее для системы, нежели содержание дополнительных коек. Кроме того, внедрение данной формы оплаты позволяет выявить скрытые резервы системы и высвободить большое количество коек, которые могут быть сокращены или перепрофилированы в зависимости от потребностей региона. В целом предполагается, что при использовании данной формы оплаты в стационаре на 1000 коек высвобождается до 300 - 320 коек в других стационарах, которые могут быть перепрофилированы в менее затратные больницы сестринского ухода. Таким образом, появляется разделение стационаров по степени интенсивности лечения, то есть по процессу, а не по структуре. Такие стационары в своем составе должны будут иметь весь набор профилей, обеспечивающий круглосуточный прием больных и пострадавших, нуждающихся в экстренном стационарном лечении. В современной экономической теории такие действия получили название "реинжиниринг бизнес-процессов".