N п/п | ФИО | Пол | Дата рождения | Адрес регистрации | Дата выбытия (снятие с конкретной формы обслуживания) | Причина | Куда направлен, выбыл | Кем принят (ФИО, должность) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество иногородних детей, нуждающихся в перевозке к постоянному месту пребывания ______________
Руководитель подпись, дата
Примечание:
Информацию представлять дежурному СПб ГУ "ГЦ "Семья" (телефакс: 113-32-65, возможно представлять письмом или на дискете).