1. Административный район: ______________________________________________________________________________ |
2.
Название п.-м клуба: | Адрес: | N тел. (факса): | : |
| ул. |
|
|
3.
Ф.И.О. педагога-организатора (полностью): | Ф И.О. руководителя коллектива (полностью): |
|
|
4.
Направление деятельности: | Указать режим работы: | Кружки на платной основе: | Кружки на б/платной основе: | Кол-во подростков в плат. группе: | Кол-во подростков в б/плат. группе: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего: |
| Всего: | Всего: | Всего: | Всего: |