1. Административный район: ___________________________________________________ 2. Социально-реабилитационное учреждение: ____________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Адрес: ___________________________ тел. ______________________________________ 3. Ф.И.О. руководителя учреждения (полностью): __________________________________ _____________________________________________________________________________ Руководитель социально-реабилитационного учреждения Ф.И.О. ________________ ___________________ (подпись) СОГЛАСОВАНО Представитель курирующей организации (подразделения) Ф.И.О. __________________ _____________________ (подпись) "___" ____________ 2000 г. Печать |