Об организации работы по учету в регистрации детей, оставшихся без попечения родителей, и детей, передаваемых на воспитание в семью (утратило силу с 01.07.2003 на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Администрации СПб от 14.11.2002 N 418-р)

Приложение N 3
к распоряжению Комитета по
здравоохранению Администрации
Санкт-Петербурга
от 23.05.2000 N 184-р

     
Заявление

Я, (фамилия, имя, отчество), даю согласие на усыновление моего ребенка (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) любой семьей.

Правовые последствия передачи ребенка на усыновление мне разъяснены.

Претензий по факту усыновления предъявлять не буду.

                                                                                                                                            Дата:                                   Подпись

Подпись руки и данные паспорта гражданки (гражданина) Ф.И.О. (полностью) заверяем.

3 подписи

     
Заявление

Прошу принять моего ребенка (фамилия, имя, отчество), родившегося (число, месяц, год рождения) в дом ребенка сроком на 6 месяцев.

Причина: ...

Обязуюсь своевременно сообщать администрации дома ребенка об уважительных причинах непосещения ребенка в доме ребенка (болезнь, арест, изменение места жительства и другие).

Я предупреждена о том, что если в течение 6 месяцев не буду посещать ребенка и принимать участие в его воспитании, то в соответствии со ст.130 СК РФ он может быть усыновлен без моего согласия.

В этом случае претензий по факту усыновления предъявлять не буду.

Правовые последствия передачи ребенка на усыновление мне разъяснены.

Дата:                                                                                                                  Подпись

Подпись руки и данные паспорта гражданки (гражданина) Ф.И.О. (полностью) заверяю.