Министерство здравоохранения Наименование учреждения | Медицинская документация |
Медицинское заключение*
на ребенка, оформляющегося на усыновление
_______________
* Заполняется в двух экземплярах: 1-й экз. направляется в территориальные органы опеки и попечительства; 2-й экз. остается в учреждении, где находится ребенок (роддоме, стационаре, доме ребенка, детском доме, школе-интернате и т.д.)
Ребенок ______________________________ Ф.И.О. |
|
поступил _____________________________________________________________________ наименование и адрес учреждения, _____________________________________ _______________________________________ где находится ребенок дата поступления | |
Данные анамнеза
1. Здоровье родителей (наличие в семье психических, наследственных и других заболеваний; вредных привычек - пьянство, курение и др.; течение беременности и родов у матери):
Матери ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ |
Отца_________________________________________________________________________ Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер __________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина _______________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения __________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 4. Диагноз основной ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 5. Сопутствующие диагнозы________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 6. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка ________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Освидетельствование проведено врачебной комиссией, созданной приказом __________________________________________ N _________________________________ территориального органа здравоохранения от "___"_______________ 19__ г., в составе: Председателя ___________________________________________________________ Ф.И.О., должность (подпись) Членов комиссии _________________________________________________________ Ф.И.О., должности (подпись) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Место печати Подписи: Дата освидетельствования "____"________________19___ г. |