4.1. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге, утвержденным губернатором Санкт-Петербурга.
При определении на основе списков застрахованных объемов финансирования в соответствующем периоде страховых медицинских организаций, с которыми Фонд заключил договоры о финансировании обязательного медицинского страхования, каждый гражданин должен быть учтен Фондом при расчетах объемов финансирования только один раз.
При определении Фондом объемов финансирования страховых медицинских организаций не учитываются расходы на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг), которая должна финансироваться в соответствии с законодательством из средств соответствующего бюджета.
4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.
Фонд обязан заключить договор о финансировании обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, соответствующих требованиям законодательства, настоящим Правилам и обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме.
При заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования с Фондом страховая медицинская организация предоставляет Фонду заключенные ею договоры обязательного медицинского страхования (в том числе списки застрахованных на бумажной и электронной основе) и договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, а также иные документы по форме и в порядке, установленным Фондом. При заключении страховой медицинской организацией новых договоров обязательного медицинского страхования и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, а также при изменении или расторжении уже заключенных договоров она обязана представить Фонду соответствующие договоры, соглашения об изменении договоров или уведомления о расторжении договоров.
В случае, если страховая медицинская организация не обеспечивает выполнение указанных требований, Фонд вправе приостановить, с письменным уведомлением, финансирование страховой медицинской организации. В целях обеспечения прав граждан, в пользу которых указанной страховой медицинской организацией заключены договоры обязательного медицинского страхования, Фонд осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования в интересах указанных граждан.
4.3. Страховая медицинская организация открывает в банке расчетный счет для осуществления расчетных операций по обязательному медицинскому страхованию на территории Санкт-Петербурга.
Порядок осуществления платежей с расчетного счета, соблюдения целевого использования финансовых средств, направленных на обязательное медицинское страхование граждан, применения финансовых санкций и ограничений в проведении расчетных операций предусматривается в договоре о финансировании обязательного медицинского страхования.
Учет операций и определение финансовых результатов (превышение доходов над расходами) по обязательному медицинскому страхованию осуществляются отдельно от учета средств добровольного медицинского страхования.
4.4. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она обращается в Фонд за субвенцией.
Для получения субвенции страховая медицинская организация предоставляет в Фонд документы и сведения в порядке, установленном Фондом.
При установлении Фондом объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и другие причины) Фонд выделяет страховой медицинской организации субвенцию в порядке, установленном Фондом.
Фонд предоставляет страховой медицинской организации субвенцию после использования страховой медицинской организацией средств на оплату медицинских услуг и средств резервов, сформированных ею в соответствии с порядком, установленным Фондом, и условиями пункта 4.10 настоящих Правил.
При установлении Фондом необоснованности получения или нецелевого использования средств субвенции страховая медицинская организация возвращает эти средства и уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции. Размер штрафа определяется договором о финансировании обязательного медицинского страхования, заключенным между страховой медицинской организацией и Фондом.
Субвенции имеют разовый целевой характер и не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.
4.5. При установлении Фондом нарушения страховой медицинской организацией требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) застрахованным Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф в размере, определенном этим договором.
4.6. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Санкт-Петербурга, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящиеся на других территориях, обязаны представлять Фонду информацию (на бумажных и электронных носителях) о количестве и составе застрахованных, о выдаче, изъятии и замене страховых полисов, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Программы ОМС, размерах финансовых санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании средств резервов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию по утвержденным в установленном порядке формам.
Сведения по установленным формам отчетности страховых медицинских организаций не могут составлять коммерческую тайну.
Требования к составу, форме и порядку предоставления информации в электронном виде определяются в соответствии с установленным порядком централизованной обработки данных и информационного обмена.
4.7. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования финансировать страховую медицинскую организацию.
(Абзац в редакции, введенной в действие с 11 ноября 2003 года распоряжением Администрации Санкт-Петербурга от 13 октября 2003 года N 2361-ра, - см. предыдущую редакцию).
Фонд информирует (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) страховую медицинскую организацию о непоступлении средств страхования на счета Фонда.
Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть в установленном пунктами 3.5, 3.6 настоящих Правил порядке договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).
4.8. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют в соответствии с их целевым назначением, определенным нормативными правовыми актами и условиями договора о финансировании обязательного медицинского страхования, а именно:
на оплату медицинской помощи (медицинских услуг);
на отчисление в резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв и резерв финансирования предупредительных мероприятий;
на финансирование предупредительных мероприятий;