Об организации отдыха семей, находящихся в кризисной ситуации (утратил силу с 19.01.2023 на основании распоряжения Комитета по молодежной политике и взаимодействию с общественными организациями Санкт-Петербурга от 18.01.2023 N 8-р)

1. Фамилия, имя, отчество лица, обратившигося с заявлением о предоставлении

семье путевки в Кризисный семейный центр ________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

2. Состав семьи:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3. Место регистрации членов семьи (адрес, район, телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Фактическое место проживания членов семьи (адрес, район, телефон)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Тип кризисной ситуации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Кем семья направлена на реабилитацию в Кризисный семейный центр (организация,

номер и дата протокола) _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Данные о специалисте, заполнившем карту (ФИО, должность, телефон)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"_____" ______________ 1999 г.                                       Подпись _________________